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Questionnaire Médical Covid-19

    Identification du patient





    HommeFemme

    Représentant légal









    Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez vous de suivi orthodontique :

    (Entourer la réponse correspondante et préciser les dates d’apparition)


    OUI, depuis leNON

    , température :

    °C


    Sensation de fièvre sans température :


    Fatigue/malaise :


    Douleurs à la gorge :


    Toux :


    Courbatures :


    Perte de goût :


    Perte d’odorat :


    Céphalées / Maux de tête :


    Difficultés respiratoires :


    Diarrhée :

    Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez vous :


    OUINON

    OUINON

    OUINON



    1 - Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.