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1er RDV adulte

    Questionnaire administratif

    Le patient



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    N° de téléphone





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    Questionnaire médical

    Médecin traitant :



    Dentiste traitant :









    Renseignement médicaux


    Si OUI, précisez :NON


    Traumatisme facial ?



    un ostéopatheun kinésithérapeuteun ORLun orthophoniste

    Le pouceSes doigtsLa sucetteAutre :



    Pas du toutUn peuBeaucoup

    AsthmeEpilepsieHépatiteHIVAutre, précisez :