Orthodontistes Qualifiés à Marvejols

Nom

Prénom

/

Date de naissance

Âge

Rue/Voie/Chemin

Code postal

Ville

N° de téléphone

Domicile

Travail

Portable

Adresse e-mail

Profession

/

N° de Sécurité Sociale

Caisse régime général

Mutuelle complémentaire

Médecin traitant :

Nom

Prénom

Commune

Dentiste traitant :

Nom

Prénom

Commune

Personne qui vous a adressé au cabinet d’orthodontie

Pour quel motif consultez-vous ?

Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie auparavant ?

Si OUI : à quel âge ?

Pendant combien de temps ?

Où (Nom, Prénom, Ville de l’orthodontiste) ?

Allergies ?
Si OUI, précisez :NON

Prenez-vous des médicaments de manière régulière ?
Si OUI, le (s) quel(s) ?NON

Traumatisme facial ?

Oui, âgeNON

Quels types (chute, coup sur les dents .......)

A-t-il déjà consulté, ou est-il suivi par ?

un ostéopatheun kinésithérapeuteun ORLun orthophoniste

Si oui, précisez pour quelle raison

Avez-vous sucé ?

Le pouceSes doigtsLa sucetteAutre :

Jusqu’à quel âge ?

Ronge-t-il ses ongles ?
Pas du toutUn peuBeaucoup

1er RDV adulte