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Mon 1er RDV
04 66 45 14 17
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1er RDV adulte
Questionnaire administratif
Le patient
Nom
Prénom
/
/
Date de naissance
Âge
Rue/Voie/Chemin
Code postal
Ville
N° de téléphone
Domicile
Travail
Portable
Adresse e-mail
Profession
/
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/
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/
N° de Sécurité Sociale
Caisse régime général
Mutuelle complémentaire
Questionnaire médical
Médecin traitant :
Nom
Prénom
Commune
Dentiste traitant :
Nom
Prénom
Commune
Personne qui vous a adressé au cabinet d’orthodontie
Pour quel motif consultez-vous ?
Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie auparavant ?
Si OUI : à quel âge ?
Pendant combien de temps ?
Où (Nom, Prénom, Ville de l’orthodontiste) ?
Renseignement médicaux
Allergies ?
Si OUI, précisez :
NON
Prenez-vous des médicaments de manière régulière ?
Si OUI, le (s) quel(s) ?
NON
Traumatisme facial ?
Oui, âge
NON
Quels types (chute, coup sur les dents .......)
A-t-il déjà consulté, ou est-il suivi par ?
un ostéopathe
un kinésithérapeute
un ORL
un orthophoniste
Si oui, précisez pour quelle raison
Avez-vous sucé ?
Le pouce
Ses doigts
La sucette
Autre :
Jusqu’à quel âge ?
Ronge-t-il ses ongles ?
Pas du tout
Un peu
Beaucoup
A-t-il d’autres a"ections à signaler ?
Asthme
Epilepsie
Hépatite
HIV
Autre, précisez :
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