Nom
Prénom
/
Date de naissance
Âge
Rue/Voie/Chemin
Code postal
Ville
Parents :
Père Mr
Profession
Mère Mme
Pour toute situation familiale particulière (séparé, divorcé, décès ou autres), indiquer la personne s’occupant des papiers et des règlements
N° de téléphone
Domicile
Travail
Mobile : Père
Mobile : Mère
Mobile : Enfant
Adresse e-mail
Couvert par son pèreCouvert par sa mère
N° de Sécurité Sociale
Caisse régime général
Mutuelle complémentaire
Médecin traitant :
Commune
Dentiste traitant :
Personne qui vous a adressé au cabinet d’orthodontie
Pour quel motif consultez-vous ?
L’enfant a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie auparavant ?
Si OUI : à quel âge ?
Pendant combien de temps ?
Où (Nom, Prénom, Ville de l’orthodontiste) ?
Allergies ? Si OUI, précisez :NON
Prenez-vous des médicaments de manière régulière ? Si OUI, le (s) quel(s) ?NON
Traumatisme facial ?
Oui, âgeNON
Quels types (chute, coup sur les dents .......)
A-t-il déjà consulté, ou est-il suivi par ? un ostéopatheun kinésithérapeuteun ORLun orthophoniste
Si oui, précisez pour quelle raison
A-t-il déjà été opéré ?
AmygdalesVégétationsAutre, précisez :
Est-il sujet aux
AnginesOtitesRhumesNez bouchéAutres, précisez :
A-t-il sucé ou a-t-il encore des habitudes de succion ?
Le pouceSes doigtsLa sucetteAutre :
Jusqu’à quel âge ?
Ronge-t-il ses ongles ? Pas du toutUn peuBeaucoup
Est-il de nature anxieuse ? Pas du toutUn peuBeaucoup
A-t-il un sommeil ? LégerLourdDifficile (cauchemars)RonflementApnée du sommeilGrincement des dents pendant la nuit
Combien d’heures par nuit dort-il ?
Respire-t-il le plus souvent ? Par la bouchePar le nez
A-t-il les lèvres gercées ? Pas du toutUn peuBeaucoup
A-t-il d’autres a"ections à signaler ?
AsthmeEpilepsieHépatiteHIVAutre, précisez :
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